白的無題札記

黃淑君、林隆堯醫師

        梅毒是由梅毒螺旋體（Treponema pallidum）造成的全身性慢性感染。這種梅毒螺旋體由於它的構造非常細，在一般的光學微鏡下，很難發現，必須用特殊的暗視野顯微鏡（darkfield microscopy）才能看到。它的特徵是活動期與潛伏期交替進行。幾乎所有的梅毒感染都是經由性接觸時，從破損處進入人體。而經由非性接觸，如子宮內感染或輸血後感染則較少見。產前感染梅毒可能引起早產，胎死腹中及新生兒感染，而嚴重影響懷孕結果。

        典型的第一期下疳（Primary chancre）在性接觸約三週後出現。第一期下疳，通常由單一無痛性的丘疹開始，侵蝕的速度很快，所形的潰瘍邊緣及底部硬化有如軟骨般的硬度。在女性常見第一期病發的位置在子宮頸及陰唇，所以第一期梅毒在女性也許會無法辨識出來。
        第一期梅毒通常會伴有局部淋巴病變，此情況出現在病發的一星期內。淋巴結是固定非化膿性的及無痛性的。下疳通常在4至6週內會消失（2到12週）但淋巴病變也許會持續數月之久。

        包括限於局部或擴散對稱性的粘膜皮膚病變及全身性無壓痛淋巴病變。皮疹由斑狀梅毒疹（macular），丘狀梅毒疹（papular），丘狀扁平梅毒疹（papulosquamous）及膿痀狀梅毒疹（pustular）所組成。這些疹子也許很細小，有25％的病人不知道他們自己有這些皮膚病變的特徵，有時是在生下死嬰或生下一個先天梅毒的嬰兒時才第一次懷疑是不是已經感染梅毒。
        在第二期梅毒的病人中有10％的病人在溫暖潮溼的部位（如肛門周圍及陰部）會出現高度感染性的區域稱為扁平濕疣（condyloma lata）。

        診斷是建立在梅毒螺旋體專一抗體試驗呈陽性反應正常的腦脊髓液（CFS）檢查沒有梅毒的臨床表徵這三個條件下。梅毒螺旋體在這個時期仍有可能會經血液散佈出去，孕婦若有潛伏梅毒，可能會感染胎兒。

        包括無症狀神經梅毒（asymptomatic neurosyphilis），有症狀神經梅毒（symptomatic neurosyphilis），心血管梅毒 （cardiovascular syphilis）及後期梅毒腫（GUMMA）。

        感染梅毒的孕婦會在懷孕中的任何階段經胎盤將梅毒螺旋體傳染給胎兒即稱為先天梅毒，但是先天梅毒一般是在妊娠18週後產生，因為此時胎兒的免疫能力開始發育，因此在妊娠18週前給予母親適當的治療應該能避免胎兒受害。懷孕早期給予常規血清檢查被認為是值得的。在梅毒盛行率高的地區及高危險群病人，梅毒血清檢查應該在妊娠末三個月及分娩時再檢查一次。
        感染先天性梅毒的胎兒可能會有水腫，腹水甚至發生胎兒水腫（hydrops）的現象，先天梅毒最早出現的症狀通常是鼻炎（RHINITIS）鼻塞（SNUFFLED），很快地接著出現其它皮膚粘膜病變。肝脾腫大、淋巴病變、貧血、黃膽、血小板減少症及白血球增多是常見的現象。
        新生兒死亡通常是由於肺出血，次發性細菌感染或嚴重的肝炎。

        當人體受到梅毒螺旋體的感染之後，體內的免疫反應會導致許多抗體的產生，這些抗體基本上可分兩種類型：
  對抗梅毒螺旋體的特定性抗體（specific artitreponemal antibody）
  由於梅毒螺旋體侵犯體內組織而產生的非特定性抗體又稱反應素（non-specific reaginic antibody）。

　非螺旋體檢驗法〔Non-treponemal(reagin)tests〕 所使用的抗原因為含有脂質，所以又稱為脂質抗原（Lipoidal antigen）
　(a)VDRL（Venereal Disease Research laboratory）
　(b)RPR（Rapid plasma reagin）
　 螺旋體檢驗法（Treponemal tests）
　(a)螢光螺旋體抗體吸附試驗法FTA-ABS（fluorescent treponemal antibody- absorption）敏感性及專一性高，但方法嫌複雜。
　(b)梅毒螺旋體血球凝聚試驗MHA-TPHA，HATTS，TPHA（T.pallidum hemagglutination assay）相當靈敏，而方法也較為簡單。
　(c)梅毒螺旋體運動抑制試驗TPI（Treponemal pallidum immobilization），它利用梅毒螺旋體做為抗原可測出特定性的抗體，但方法複雜，費時而又昂貴。

        通常VDRL>1:4或TPHA>1:80才可認定為陽性。梅毒血清反應測驗一般在性接觸後4～6週呈現陽性反應，也就是在下疳出現後一到兩週。
        第一期梅毒中VDRL的效價可能會有四倍或四倍以上的上升，而在二期梅毒VDRL的效價通常會到達1:32以上。
        在實際使用上，臨床醫師必須熟悉梅毒血清檢驗的三種方法：
大量篩檢或診斷用的血清檢查（如PRP,VDRL）。
定量測量抗體效價以評估梅毒臨床活性或追縱治療反應的效果（如VDRL或RPR）。
用來確定診斷在臨床上懷疑感染梅毒的患者的血清測驗（如FTA-ABS，MHA-TP，HATTS，TPHA）。

        在無梅毒感染的情況下，使用非螺旋體檢驗法亦可能會出現陽性反應，雖然它的效價很少會超過1:8臨床上，可引起偽陽性反應的情況大致可分為兩種(1)急性反應：在六個月之內偽陽性自然就會消失，例如：病毒感染，徽漿菌感染和瘧疾。(2)慢性反應：持續六個月以上，例如：自體免疫疾病包括全身性紅斑狼瘡、結締組織病、風濕熱等；靜脈內麻藥癮（narcotic addiction）和老化（aging）。如果臨床上疑似有偽陽性反應，就必須進一步進行以螺旋體抗原測定的梅毒血清方式檢驗（Treponemaltest）來加以區分。

        這種結果很少有機會出現，約1％～2％。這種現象出現在婦女血清中有過多的anticardiolipin antibody時，這種現象特別稱之為阻礙現象（prozone phenomenon）。

1)第一期、第二期和一年以下的早期潛伏性梅毒
建議用藥：
Benzathine penicillinG，2.4百萬單位，肌肉注射，一劑。
替代用藥（青黴過敏非懷孕婦女）:
Doxycyclin口服一百公克，每天兩次，服用兩週。
tetracyclin口服五百公克，每天四次，服用兩週。
Erythromycin口服五百公克，每天四次，服用兩週。

2)一年以上的晚期潛伏性梅毒，梅毒腫（Gummas）和心臟血管梅毒（Cardiovascu-lar Syphilis）
建議用藥：
Bezathine penicillinG，於一週內打三劑，每劑2.4百萬，肌肉注射
。
替代用藥（青黴過敏非懷孕婦女）:
Doxycyclin口服一百公克，每天兩次，服用四週。
Tetracyclin口服五百公克，每天四次，服用四週。

3)神經梅毒：
建議用藥：
Aqueous crystalline penicillinG，一天12到24百萬單位，每四小時經靜脈注射2到4百萬單位，共10到14天。

4)懷孕中梅毒治療
建議用藥：
建議用藥：根據以上的階段（stage）給予青黴素治療，有些專家建議附加治療，例如：第二劑Benzathine penicillin 2.4百萬單位肌肉注射，於起始療後一星期給予，特別是妊娠末3個月的婦女及第二期梅毒的孕婦。
替代用藥（青黴過敏) :
孕婦有青黴素過敏病史者須做皮膚測驗及去過敏治療（desensitization）。

        早期妊娠的婦女在第一次做產檢時，應使用非螺旋體檢驗法〔Non-treponemal(reagin)tests〕做梅毒血清篩檢。如果是屬於性傳病高危險群的病人應在懷孕末三個月及分娩時再重覆此項檢驗。妊娠中梅毒唯一建議治療用藥是青徽素（penicillin）。治療的方式根據梅毒在那一期其處理的模式與沒有懷孕的病人相同。  
        病人應被告知在治療時有可能產生Jarish-Herxheimer reaction的危險性，其結果可能引起子宮早期收縮且可能隨後發生晚期胎心率減慢的胎兒窘迫現象。
        在治療後，定量的反應素檢驗（reagin test）在懷孕整個過程中應每月做一次，經治療的婦女在三個月的追蹤中如果效價沒有降低四倍的話，應重新再治療。

        由於母體內的IgG抗體會經胎盤輸入胎兒體內，因此不管胎兒是否真的感染先天性梅毒，它的VDRL test或FTA-ABS test都有可能呈陽性反應。因此這些檢驗的效價必須持續升高或持續存在才是診斷感染的要件，而這種情況的嬰兒應給予治療。  
        新生兒IgM抗體可經臍血或新生兒血清在modified FTA-ABS中檢出，可是這種檢驗方式的敏感性與專一性仍是有疑問的。
        如果血清陽性反應的母親接受不適當的青黴素治療或不是用青徽素治療或接受治療的狀態不明，在嬰兒出生後應給予治療。這類嬰兒在開始治療前應作腦脊髓液檢查以做為基本資料，對於嬰兒治療梅毒唯一的推薦用藥是青黴素（penicillin）。